Адреногенитальный синдром (ВДКН, Врожденная дисфункция коры надпочечников)

Адреногенитальный синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) — наследное болезнь надпочечников, при котором вследствие многофункциональной несостоятельности ферментов нарушается стероидогенез. Проявляется вирилизацией гениталий, маскулиноподобным телосложением, недоразвитием груди, гирсутизмом, акне, аменореей либо олигоменореей, бесплодием. В процессе диагностики определяют уровни 17-гидроксипрогестерона, 17-кетостероидов, андростендиона, АКТГ, проводят УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) яичников. Пациенткам назначают заместительную гормонотерапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами, эстрогены в композиции с андрогенами либо прогестинами новейшего поколения. По мере необходимости делают пластику половых органов.

Общие сведения

Адреногенитальный синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом), либо прирожденная нефункциональность (гиперплазия) коры надпочечников, — более нередкое из наследуемых болезней. Распространенность патологии различается у представителей различных национальностей. Традиционные варианты АГС у лиц европеоидной расы встречаются с частотой 1:14 000 малышей, в то время как у эскимосов Аляски этот показатель составляет 1:282.

Значительно выше заболеваемость у евреев. Так, неклассическую форму адреногенитального расстройства выявляют у 19% лиц еврейской национальности группы ашкенази. Патология передается по аутосомно-рецессивному типу. Возможность рождения малыша с таковым синдромом (В медицине и психологии, термин синдром ссылается на ассоциацию некоторого количества клинически распознаваемых симптомов) при носительстве патологического гена у обоих родителей добивается 25%, в браке носителя и хворого — 75%. Если один из родителей имеет настоящие ДНК (Дезоксирибонуклеиновая кислота — макромолекула, обеспечивающая хранение, передачу из поколения в поколение и реализацию генетической программы развития и функционирования живых организмов), клинические проявления синдрома у малышей не развиваются. При наличии АДС у отца и мамы ребенок также будет болен.

Адреногенитальный синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом)

Предпосылки

У нездоровых с наследуемой гиперплазией надпочечников генетический недостаток проявляется несостоятельностью ферментных систем, участвующих в секреции стероидных гормонов. В 90-95% случаев патология возникает при повреждении гена, который отвечает за синтез 21-гидроксилазы — фермента, влияющего на образование кортизола. В других клинических вариантах вследствие недостатка ДНК (Дезоксирибонуклеиновая кислота — макромолекула, обеспечивающая хранение, передачу из поколения в поколение и реализацию генетической программы развития и функционирования живых организмов) нарушается создание остальных ферментов, обеспечивающих стероидогенез, — StAR/20,22-десмолазы, 3-β-гидрокси-стероиддегидрогеназы, 17-α-гидроксилазы/17,20-лиазы, 11-β-гидроксилазы, P450-оксидоредуктазы и синтетазы альдостерона.

У пациентов с признаками вирилизирующего синдрома заместо активного гена CYP21-B в маленьком плече 6-й аутосомы размещен функционально несостоятельный псевдоген CYP21-A. Структура этих участков ДНК (Дезоксирибонуклеиновая кислота — макромолекула, обеспечивающая хранение, передачу из поколения в поколение и реализацию генетической программы развития и функционирования живых организмов)-цепи почти во всем гомологична, что увеличивает возможность конверсии генов в мейозе с перемещением участка обычного гена на псевдоген либо делецию CYP21-B.

По-видимому, конкретно этими механизмами разъясняется существование укрытых форм заболевания, дебютирующих в пубертате либо постпубертатном периоде. В таковых вариантах клинические признаки патологии стают видными опосля нагрузок, истощающих кору надпочечников: томных заболеваний, травм, отравлений, радиационных действий, долгого периода интенсивной работы, психологически напряженных ситуаций и т. д.

Патогенез

В базе механизма развития более всераспространенного варианта адреногенитального синдрома с недостатком CYP21-B-гена лежит принцип оборотной связи. Ее исходным звеном становится недостаток стероидов — кортизола и альдостерона. Несостоятельность действий гидроксилирования сопровождается неполным переходом 17-гидроксипрогестерона и прогестерона в 11-дезоксикортизол и дезоксикортикостерон. В итоге понижается секреция кортизола, а для компенсации этого процесса в гипофизе усиливается синтез АКТГ — гормона, вызывающего компенсаторную гиперплазию коры надпочечников для стимуляции выработки кортикостероидов.

Параллельно растет синтез андрогенов и возникают видимые признаки их воздействия на чувствительные ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) и органы. При умеренном понижении активности фермента минералокортикоидная дефицитность не развивается, так как потребность организма в альдостероне практически в 200 раз ниже по сопоставлению с кортизолом. Лишь глубочайший недостаток гена вызывает томную клиническую симптоматику, которая проявляется с ранешнего возраста. Патогенез развития заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) при нарушении структуры остальных участков ДНК (Дезоксирибонуклеиновая кислота — макромолекула, обеспечивающая хранение, передачу из поколения в поколение и реализацию генетической программы развития и функционирования живых организмов) аналогичен, но пусковым моментом являются нарушения в остальных звеньях стероидогенеза.

Систематизация

Классификация разных форм вирилизирующей гиперплазии надпочечников базирована на особенностях медицинской картины заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности), выраженности генетического недостатка и времени проявления первых патологических признаков. Тяжесть расстройства впрямую связана со степенью повреждения ДНК (Дезоксирибонуклеиновая кислота — макромолекула, обеспечивающая хранение, передачу из поколения в поколение и реализацию генетической программы развития и функционирования живых организмов). Спецы в сфере эндокринологии различают последующие виды адреногенитального синдрома:

• Сольтеряющий. Самый тяжкий вариант патологии, проявляющийся в 1-ый год жизни малыша грубыми нарушениями строения внешних половых органов у девченок и их повышением у мальчишек. Активность 21-гидроксилазы составляет не наиболее 1%. Существенное нарушение стероидогенеза приводит к выраженным соматическим нарушениям — рвоте, поносу, судорогам, лишней пигментации кожи. Без исцеления такие малыши погибают в ранешном возрасте.
• Обычной вирильный. Течение заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) наименее тяжелое, чем при сольтеряющем варианте. Преобладают проявления неверного развития гениталий у малышей дамского пола, повышение их размеров у мальчишек. Признаки надпочечниковой дефицитности отсутствуют. Уровень активности 21-гидроксилазы снижен до 1-5%. С годами у пациентов нарастают признаки вирилизации вследствие стимулирующего деяния андрогенов.
• Неклассический (постпубертатный). Более подходящая форма АГС, очевидные признаки которой появляются в период созревания и в репродуктивном возрасте. Внешние половые органы имеют обычное строение, быть может увеличен клитор у дам и половой член у парней. Функциональность 21-гидроксилазы снижена до 20-30%. Болезнь выявляется случаем при обследовании в связи с бесплодием либо нарушениями менструальной функции.

Сольтеряющий и обычный вирильный виды адреногенитальных расстройств относят к группы антенатальной патологии, формирующейся внутриутробно и проявляющейся с момента рождения. При недостатке строения остальных генов наблюдаются наиболее редчайшие варианты заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): гипертензивные — традиционный (прирожденный) и неклассический (поздний), гипертермический, липидный, с ведущими проявлениями гирсутизма.

Симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности)

Сольтеряющий и обычный вирильный

При антенатальных формах заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) главным клиническим симптомом (одним, отдельным признаком заболевания) является видимая вирилизация гениталий. У новорожденных девченок обнаруживаются признаки дамского псевдогермафродитизма. Клитор большенный по размерам либо имеет пенисообразную форму, преддверие влагалища углублено, сформирован урогенитальный синус, огромные и малые половые губки увеличены, промежность высочайшая. Внутренние половые органы развиты нормально.

У младенцев-мальчиков увеличен половой член и гиперпигментирована мошонка. Не считая того, при сольтеряющем адреногенитальном расстройстве выражена симптоматика надпочечниковой дефицитности с томными, часто несопоставимыми с жизнью соматическими нарушениями (понос, рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), судороги (Спазм, судорога, корча — непроизвольное сокращение мышцы), обезвоживание и др.), которые появляются с 2-3-недельного возраста. У девченок с обычным вирильным АГС по мере взросления признаки вирилизации усиливаются, формируется диспластическое телосложение.

Из-за убыстрения действий окостенения пациентки различаются низким ростом, широкими плечами, узеньким тазом, маленькими конечностями. Трубчатые кости мощные. Созревание начинается рано (до 7 лет) и протекает с развитием вторичных мужских половых признаков. Отмечается повышение клитора, понижение тембра голоса, нарастание мышечной силы, формирование обычной для парней формы перстневидного хряща щитовидной железы. Грудь не вырастает, менархе отсутствует.

Неклассический

Наименее специфичны клинические симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) при неклассических формах вирилизирующего синдрома, возникшие в пубертате и опосля стрессовых нагрузок (выкидыша на ранешних сроках беременности, мед аборта, операции и др.). Обычно пациентки вспоминают, что у их еще в младшем школьном возрасте возникло маленькое оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. В следующем развились признаки гирсутизма с ростом стержневых волос над верхней губой, по белоснежной полосы животика, в области грудины, в сосково-ареолярной зоне.

Дамы с АГС предъявляют жалобы на стойкую угревую сыпь, пористость и завышенную жирность кожи. Менархе наступает поздно — к 15-16 годам. Менструальный цикл неустойчив, интервалы меж менструациями добиваются 35-45 дней и наиболее. Кровянистые выделения во время месячных скудные. Молочные железы маленькие. Клитор несколько увеличен. Такие девицы и дамы могут иметь высочайший рост, узенький таз, широкие плечи.

По наблюдениям профессионалов в сфере акушерства и гинекологии, чем позднее развиваются адреногенитальные расстройства, тем наименее приметны наружные признаки, соответствующие для парней, и тем почаще ведущим симптомом (одним, отдельным признаком заболевания) становится нарушение месячного цикла. При наиболее редчайших генетических недостатках пациентки могут сетовать на увеличение артериального давления либо, напротив, гипотонию с низкой работоспособностью и частыми головными болями, гиперпигментацию кожи с минимальными симптомами (симптом — одна отдельная конкретная жалоба больного) вирилизации.

Отягощения

Главным осложнением адреногенитального синдрома, по поводу которого пациентки обращаются к акушерам-гинекологам, является стойкое бесплодие. Чем ранее проявилось болезнь, тем меньше возможность забеременеть. При значимой ферментной дефицитности и клинических проявлениях обычного вирилизирующего синдрома беременность совершенно не наступает.

У забеременевших пациенток с пубертатными и постпубертатными формами заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) появляются самопроизвольные выкидыши на ранешном сроке. В родах вероятна многофункциональная истмико-цервикальная дефицитность. Такие дамы наиболее склонны к появлению психоэмоциональных расстройств — склонности к депрессии, суицидальному поведению, проявлениям злости.

Диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента)

Постановка диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) при антенатальных типах АГС с соответствующими переменами половых органов не представляет трудности и проводится сходу опосля родов. В непонятных вариантах используют кариотипирование для доказательства дамского кариотипа (46ХХ), молекулярно-генетические испытания. Большее значение диагностический поиск приобретает при позднем клиническом дебюте либо сокрытом течении с минимальными наружными проявлениями вирилизации. В схожих ситуациях для выявления адреногенитального синдрома употребляют последующие лабораторные и инструментальные способы:

• Уровень 17-ОН-прогестерона. Высочайшая концентрация 17-гидроксипрогестерона, который является предшественником кортизола — главный признак дефицитности 21-гидроксилазы. Его содержание увеличено в 3-9 раз (от 15 нмоль/л и выше).
• Стероидный профиль (17-КС). Увеличение уровня 17-кетостероидов в моче у дам в 6-8 раз свидетельствует о высочайшем содержании андрогенов, производимых корой надпочечников. При выполнении преднизолоновой пробы концентрация 17-КС миниатюризируется на 50-75%.
• Содержание андростендиона в сыворотке крови (внутренней средой организма человека и животных). Завышенные характеристики этого высокоспецифичного способа лабораторной диагностики подтверждают усиленную секрецию предшественников мужских половых гормонов.
• Уровень АКТГ в крови (внутренней средой организма человека и животных). Для традиционных форм заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) свойственна компенсаторная гиперсекреция адренокортикотропного гормона фронтальной толикой гипофиза (гипофиз — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане). Потому при синдроме вирилизирующей нефункциональности показатель повышен.
• УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) яичников. В корковом веществе определяются фолликулы на различных стадиях созревания, не достигающие преовуляторных размеров. Яичники могут быть несколько увеличены, но разрастания стромы не наблюдается.
• Измерение базальной температуры. Температурная кривая типична для ановуляторного цикла: 1-ая фаза растянута, 2-ая укорочена, что обосновано дефицитностью желтоватого тела, которое не появляется из-за отсутствия овуляции.

Для сольтеряющего варианта АГС также свойственна завышенная концентрация ренина в плазме крови (внутренней средой организма человека и животных). Дифференциальная диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) адреногенитальных расстройств, появившихся в пубертатном и детородном возрасте, проводится с синдромом (В медицине и психологии, термин синдром ссылается на ассоциацию некоторого количества клинически распознаваемых симптомов) поликистозных яичников, овариальными андробластомами, андростеромами надпочечников, вирильным синдромом (В медицине и психологии, термин синдром ссылается на ассоциацию некоторого количества клинически распознаваемых симптомов) гипоталамического происхождения и конституциональным гирсутизмом. В сложных вариантах к диагностике завлекают эндокринологов, урологов, врачей-генетиков.

Исцеление адреногенитального синдрома

Главным методом корректировки вирильной нефункциональности надпочечников является заместительная гормональная терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление), восполняющая недостаток глюкокортикоидов. Если у дамы со сокрытым АГС нет репродуктивных планов, дерматологические проявления гиперандрогении ерундовы и месячные ритмичны, гормоны не используют. В других вариантах выбор схемы исцеления зависит от формы эндокринной патологии, ведущей симптоматики и степени ее выраженности. Часто предназначение глюкокортикоидных препаратов дополняют иными медикаментозными и хирургическими способами, подобранными в согласовании с определенной терапевтической целью:

• Исцеление бесплодия. При наличии планов по деторождению дама под контролем андрогенов крови (внутренней средой организма человека и животных) воспринимает глюкокортикоиды до полного восстановления овуляторного месячного цикла и пришествия беременности. В резистентных вариантах добавочно назначают катализаторы овуляции. Во избежание выкидыша гормонотерапию продолжают до 13-й недельки гестационного срока. В I триместре также рекомендованы эстрогены, во II-III — аналоги прогестерона, не владеющие андрогенным эффектом.
• Корректировка нерегулярных месячных и вирилизации. Если пациентка не планирует беременность, но сетует на расстройство менструального цикла, гирсутизм, угри, предпочтительны средства с эстрогенным и антиандрогенным эффектом, оральные контрацептивы, содержащие гестагены крайнего поколения. Терапевтический эффект достигается за 3-6 месяцев, но по окончании исцеления при отсутствии заместительной гормонотерапии признаки гиперандрогении восстанавливаются.
• Исцеление прирожденных форм АГС. Девченкам с признаками неверного гермафродитизма проводят адекватную гормонотерапию и делают хирургическую корректировку формы половых органов — клитеротомию, интроитопластику (вскрытие урогенитального синуса). При сольтеряющих адреногенитальных расстройствах не считая глюкокортикоидов под контролем рениновой активности назначают минералокортикоиды с повышением терапевтических доз при появлении интеркуррентных болезней.

Определенные трудности в ведении пациентки появляются в тех вариантах, когда болезнь не диагностировано в акушерском стационаре, и девченка с выраженной вирилизацией гениталий регится и воспитывается как мальчишка. При решении о восстановлении женской половой идентичности хирургическую пластику и гормонотерапию дополняют психотерапевтической поддержкой. Решение о сохранении штатского мужского пола и удалении матки с придатками принимается в исключительных вариантах по настоянию нездоровых, но таковой подход считается неверным.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном обнаружении адреногенитального синдрома и правильно подобранной терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) подходящий. Даже у пациенток со значимой вирилизацией гениталий опосля пластической операции вероятна обычная половая жизнь и естественные роды. Заместительная гормонотерапия при хоть какой форме АГС содействует резвой феминизации — развитию грудных желез, возникновению месячных, нормализации овариального цикла, восстановлению генеративной функции. Профилактика заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) осуществляется на шаге планирования беременности.

Если в роду наблюдались случаи схожей патологии, показана консультация генетика. Проведение пробы с АКТГ обоим супругам дозволяет диагностировать гетерозиготное носительство либо сокрытые формы адреногенитального расстройства. При беременности синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) быть может найден по результатам генетического анализа клеток хорионических ворсин либо содержимого околоплодных вод, приобретенных способом амниоцентеза. Неонатальный скрининг, проводимый на 5-е день опосля родов, ориентирован на выявление завышенной концентрации 17-гидропрогестерона для резвого выбора терапевтической стратегии.

Источник