Иммунные болезни

Отторжение почечного трансплантата

Отторжение почечного трансплантата — это иммунная реакция организма реципиента на чужеродные антигены донорской почки. При остром течении проявляется гриппоподобным синдромом (В медицине и психологии, термин синдром ссылается на ассоциацию некоторого количества клинически распознаваемых симптомов), олигоанурией, уплотнением и болезненностью пересаженного органа, артериальной гипертензией. Хроническое отторжение до возникновения ХПН обычно определяется лишь лабораторно. Патология диагностируется с помощью лабораторных анализов, УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн), УЗДГ, пункционной биопсии трансплантата. В процессе исцеления используют пульс-курсы кортикостероидов, противотимоцитарные глобулины, плазмаферез, плазмообмен. В томных вариантах требуется нефротрансплантатэктомия, ЗПТ, повторная трансплантация почки.

Оглавление

Общие сведения

Пересадка почки — самая всераспространенная трансплантологическая операция, в проведении которой нуждается не наименее 40 пациентов с ХПН на 1 млн. населения, но недостаток донорских органов не дозволяет удовлетворить эту потребность. Ситуация утежеляется риском утраты пересаженного органа из-за различия антигенных структур реципиента и донора.

Наибольшее количество реакций (кризов) отторжения донорской почки возникает в 1-ые 3-4 месяца послеоперационного периода. При всем этом благодаря удачному применению иммуносупрессорной терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) выживаемость реципиентов в течение первого года удалось прирастить до 94-98%, а выживаемость почечного трансплантата — до 88-94%. С каждым следующим годом показатель выживаемости почки усугубляется на 3-8%.

Отторжение почечного трансплантата

Отторжение почечного трансплантата

Предпосылки

В базе патологического процесса лежит иммунный ответ организма на антигены донорского органа. Так как абсолютная антигенная сопоставимость тканей существует лишь у однояйцевых близнецов, во всех других вариантах аллотрансплантации наблюдается повреждение частей пересаженной почки факторами иммунитета. В современной урологии, нефрологии, трансплантологии определены последующие предпосылки отторжения нефротрансплантата:

  • Несопоставимость тканей донора и реципиента. Еще до проведения трансплантации в организме реципиента могут находиться антитела к тканям донора. Индикаторами риска отторжения являются AB0-несовместимость, тканевая несопоставимость, определяемая способом HLA-типирования, пресенсибилизация реципиента: титр предсуществующих антител (PRA) выше 30, наличие донор-специфических антител (DSA), повторная трансплантация.
  • Завышенная иммуногенность трансплантата. Возможность отторжения возрастает при наличии конфигураций из-за неверной консервации либо долговременной транспортировки донорской почки, приобретенной от трупа. Фактором риска считается период холодовой ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) подольше 24 часов. Увеличение иммуногенности соединено с деструкцией тканей и высвобождением антигенов. Часто в таковых вариантах отмечается отсроченная реакция пересаженного органа.
  • Неправильная иммуносупрессорная терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление). Принципиальным условием приживления трансплантированной почки является превентивная иммуносупрессия при выявлении несовместимости тканей и прием иммунодепрессивных препаратов опосля операции. Кризы отторжения почаще появляются при ведении пациента без предназначения индукционного агента, использовании циклоспорин-азатиопринового протокола (заместо такролимус-мофетилового) либо протокола без стероидов.

Факторами риска числятся старый возраст донора почки, юный возраст реципиента и его принадлежность к этническим афроамериканцам, отсроченное функционирование почечного трансплантата. Появление первого эпизода отторжения увеличивает возможность повторных кризисов. Предпосылками к гиперергическому иммунному эффекту являются наличие аутоиммунной и атопической патологии, склонность к аллергическим реакциям.

Патогенез

Механизм отторжения почечного трансплантата основан на развитии реакций гуморального и клеточного иммунитета. При сверхострых и ускоренных кризах чужеродные антигенные структуры подвергаются атаке уже имеющихся антител, которые методом комплимент-зависимого лизиса повреждают капиллярный эндотелий нефронов пересаженной почки. Может быть резвое развитие иммунокомплексного воспаления с осаждением в тканях почечного трансплантата комплексов антиген-антитело и активацией системы комплимента. Результатом ответа стают гемокоагуляционные нарушения с тромбированием сосудов почечного аллотрансплантата, прекращением кровотока (тока внутренней среды организма) и отмиранием тканей вследствие ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором).

Главную роль в развитии острой трансплантационной иммунной реакции играет Т-клеточный ответ. Опосля определения донорских HLA-антигенов лимфоцитами реципиента возникает прямой резвый эффект в виде созревания специфичных Т-киллеров, разрушающих чужеродные клеточки, и наиболее поздняя дифференциация B-лимфоцитов в плазматические клеточки, секретирующие иммуноглобулины. Сначала происходит очаговая клеточная инфильтрация почечного трансплантата лимфоцитами и плазмоцитами, в следующем пересаженный орган тотально инфильтрируется зрелыми лимфоцитарными клеточками, на оканчивающем шаге отторжения в воспалительном процессе участвуют сегментоядерные клеточки и макрофаги.

Патогенез приобретенного отторжения представлен гуморальной иммунной реакцией, при которой циркулирующие антитела реципиента связываются с HLA-антигенами донорских тканей. В воспалительный процесс вовлекаются в большей степени артерии (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых кровь движется к сердцу), артериолы, капилляры клубочков и канальцев трансплантата, эндотелий которых подвергается альтерации с следующей постепенной облитерацией просвета. Возникающая ишемия (Ишемия (лат. ischaemia, — задерживаю, останавливаю — кровь) — местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором (сужением или полной обтурацией просвета артерии), приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа) приводит к отмиранию многофункциональной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) почки, ее замещению соединительнотканными фиброзными волокнами, прогрессированию почечной дефицитности.

Систематизация

Аспектами для классификации вариантов отторжения почки-трансплантата служат сроки появления и патогенетические индивидуальности иммунного ответа. По скорости развития отторжение бывает сверхострым (происходящим на операционном столе либо в 1-ые часы опосля пересадки), ускоренным (спустя 12-72 часа опосля начала кровотока (тока внутренней среды организма) в пересаженном органе), острым (от 3 дней до 3 месяцев опосля операции), приобретенным (развившимся по окончании острого периода). В интернациональной морфологической систематизации Banff-2007 обычное приживление трансплантата определяется как реакция I типа, выделяются последующие непонятные и патологические состояния:

  • Тип II — антитело-опосредованные конфигурации. При отсутствии признаков активного отторжения сопровождается отложением Т-хелперов, наличием в сыворотке DSA. Иммунный ответ может проявляться острым канальцевым некрозом, поражением гломерулярных и перитубулярных капилляров, артериитом и фибриноидным некрозом.
  • Тип IIIпограничные конфигурации. Служат маркером вероятной Т-клеточной реакции отторжения. В биоптате почки отсутствуют признаки сосудистого поражения. У 7% пациентов выявляется тубулит без воспалительных конфигураций в интерстиции или интерстициальное воспаление (Воспаление — сложная местная реакция организма на повреждение) без значимого повреждения канальцев.
  • Тип IVТ-клеточно-опосредованное отторжение. Умеренное (1А) либо тяжелое (1Б) тубулоинтерстициальное воспаление (Воспаление — сложная местная реакция организма на повреждение) определяется у 51-52% реципиентов с отторжением трансплантата. В 10-11% случаев находится слабенький, умеренный (2А) либо тяжкий (2Б) артериит, в 1-2% — трансмуральный артериит, фибриноидный некроз.

II-IV типы реакций соответствуют сверхострым и острым расстройствам. Хроническое отторжение с атрофией канальцев и интерстициальным фиброзом отнесено к типу V. Тип VI включает остальные конфигурации, возникающие при кризах отторжения почечного аллотрансплантата. Внедрение систематизации Banff дозволяет подобрать эффективную патогенетическую терапию (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) иммунной реакции.

Симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности)

Клиника зависит от времени появления криза. При ускоренных и острых формах отторжения общее состояние усугубляется резко: наращивается слабость, общее недомогание, нарушается сон, появляются мышечные и суставные боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани), при томном течении находится кашель, тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), дерматологический зуд. Температура увеличивается до 38° С и наиболее, отмечаются ознобы. Значительно, прямо до полного прекращения мочевыделения, сокращается диурез.

В области почечного трансплантата определяется болезненное припухание либо уплотнение. Увеличивается артериальное давление. Реакция позднего отторжения долгое время протекает бессимптомно и устанавливается в большей степени лабораторно. При значимом склерозировании паренхимы трансплантата могут наблюдаться стремительная утомляемость, понижение работоспособности, возникновение утренних отеков на лице, артериальная гипертензия, уменьшение размера дневной мочи.

Отягощения

Острая воспалительная деструкция либо постепенное склерозирование паренхимы заканчиваются развитием почечной дефицитности и нарастанием признаков уремии. Интоксикация организма продуктами разрушения тканей трансплантата в сочетании с нарушением ренин-ангиотензиновой регуляции давления и коагулопатическими расстройствами может спровоцировать появление интоксикационного шока, ДВС-синдрома, тромбозов больших сосудов (тромбоэмболии легочной артерии (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых кровь движется к сердцу) и др.), сердечной дефицитности с отеком (Отёк лат. oedema — избыточное накопление жидкости в органах) легких, асцитом.

На фоне проводимой иммуносупрессорной терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) может быть усугубление иммунной реакции инфекционно-воспалительным действием. Главными последствиями позднего синдрома отторжения являются стойкая артериальная гипертензия, анемия, остеопороз.

Диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента)

Диагностический поиск у пациентов с подозрением на отторжение почечного трансплантата ориентирован на верификацию иммуновоспалительного процесса. Проще диагностируются острые варианты трансплантологического кризиса, возникающие сходу или в 1-ые месяцы опосля операции. При приобретенном синдроме отторжения в связи с отсутствием выраженной симптоматики требуется высочайшая диагностическая настороженность при оценке динамики лабораторных характеристик. Рекомендованными способами обследования являются:

  • Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных). Признаками синдрома отторжения служат нарастание уровня креатинина, высочайшие концентрации мочевины, калия. Обычно возрастает содержание лактатдегидрогеназы, С-реактивного белка. В пробе Реберга выявляется понижение скорости клубочковой фильтрации. Результаты исследования крови (внутренней средой организма человека и животных) дополняют данными нефрологического комплекса.
  • УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) трансплантата. При остром процессе пересаженная почка увеличена в размерах, чашечно-лоханочная система и мочеточник расширены. В паранефрии определяется выпот. Паренхима гипоэхогенна, характерен симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания) «выделяющихся пирамид». Хроническое отторжение проявляется уменьшением размера почечного аллотрансплантата, гиперэхогенностью вследствие склероза.
  • УЗДГ почечных сосудов. У пациента с острой реакцией понижается линейная скорость кровотока (тока внутренней среды организма) либо находится его полное отсутствие. Индекс сопротивления превосходит 0,7, выявляются аваскулярные зоны размерами наиболее 0,3 см. Артериальный диастолический кровоток (Кровь — внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью) значительно уменьшен либо отсутствует. При томном отторжении вероятен реверсивный кровоток (Кровь — внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью) в диастоле.
  • Расширенное всеохватывающее иммунологическое исследование. Дозволяет найти отдельные субпопуляции лимфоцитов, их активность, содержание циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов. Дополняется исследованием уровня комплемента и общим анализом крови (внутренней средой организма человека и животных), в каком отмечается лейкоцитоз (пореже — лейкопения), эозинофилия, тромбоцитопения, убыстрение СОЭ.
  • Пункционная биопсия почечного трансплантата. Более достоверный способ диагностики кризиса отторжения — биопсия почки. В приобретенном материале при остром воспалении находится инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клеточками, признаки поражения интимы сосудов. При позднем процессе выявляется тубулоинтерстициальный нефрит, фибропролиферативный эндартериит, гломерулосклероз.

Доп проведение нефросцинтиграфии почечного трансплантата дозволяет оценить многофункциональный резерв органа. Начавшийся эпизод ускоренного либо острого отторжения дифференцируют с сохраняющейся отстроченной функцией нефротрансплантата, тромботической микроангиопатией, мочевым затеком, острым тубулонекрозом, иными хирургическими, сосудистыми, урологическими причинами нефункциональности пересаженной почки. Опосля исключения остальных видов почечной патологии проводят дифференциацию меж наточенными гуморальным и клеточным отторжениями.

При приобретенном течении исключают возвратимый гломерулонефрит, волчаночную нефропатию, пиелонефрит, полиомавирусное поражение почек, нефротоксичное действие ингибиторов кальциневрина. По предназначению трансплантолога, врача-нефролога либо уролога пациента консультирует анестезиолог-реаниматолог, гематолог, инфекционист, иммунолог, ревматолог.

Исцеление отторжения почечного трансплантата

Докторская стратегия определяется клинико-морфологической формой трансплантационного криза. Диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) сверхострого отторжения является основанием для проведения нефротрансплантатэктомии. При подозрении на ускоренную или острую реакцию обеспечивается динамический мониторинг актуальных характеристик, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, многофункциональной состоятельности почек. С учетом патогенеза патологического процесса назначают:

  • При ускоренном отторжении. Требуется критическая многокомпонентная антикризовая терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление). Для угнетения иммунной реакции используются кортикостероиды, антитимоцитарный глобулин, осуществляется плазмаферез. При отсутствии эффекта пораженный почечный трансплантат удаляется.
  • При остром клеточном отторжении. Рекомендовано усиление либо конверсия базисных иммуносупрессорных препаратов, пульс-терапия кортикостероидами, проведение 1-3 процедур плазмафереза либо плазмообмена. При стероидной резистентности вводятся антитимоцитарные глобулины.
  • При остром гуморальном отторжении. Назначается до 3-5 процедур плазмообмена либо плазмафереза. Опосля укороченной стероидной пульс-терапии и при гормональной резистентности показаны повторные курсы истощающих моноклональных и поликлональных антилимфоцитарных антител.
  • При приобретенном отторжении. Корректируется доза иммунодепрессивных средств, применяется пульс-терапия глюкокортикостероидами маленьким курсом. Для понижения завышенного АД употребляются гипотензивные препараты. При нарастании ХПН возобновляется ЗПТ, вероятна повторная трансплантация.

Прогноз и профилактика

Финал зависит от своевременности и адекватности терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания). Прогноз постоянно считается суровым. При помощи высокодозной пульс-терапии ГКС удается купировать до 75-80% эпизодов отторжения. Действенное применение противотимоцитарных антител может быть при 5 и наиболее первых трансплантационных кризах. Проведение повторных курсов истощающих антител обеспечивает сохранение почечного трансплантата у 40-50% реципиентов с острым гуморальным отторжением.

Для профилактики нужно тщательное обследование реципиента на гистосовместимость с донором, выполнение предоперационной десенсибилизации при выявлении AB0-несовместимости, соблюдение правил забора органа, выбор пригодного режима индукционной и поддерживающей иммуносупрессорной терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) с повторяющимся биопсийным контролем состояния почечного трансплантата.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Похожие статьи

Кнопка «Наверх»