Асептический некроз головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости – это омертвление участков костного мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека) головки ноги с развитием локального остеопороза и остеонекроза вследствие расстройств кровоснабжения. Проявляется нарастающими болями, ограничением движений, нарушением функции тазобедренного сустава. Может стать предпосылкой инвалидизации хворого. Диагностируется на основании жалоб, данных беспристрастного осмотра, результатов рентгенографии, КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта), МРТ (Магнитно-резонансная томография — томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса) и сцинтиграфии. В процессе исцеления применяется медикаментозная терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление), физиотерапия, ЛФК, ортопедические мероприятия, корригирующая остеотомия. При значимом разрушении головки осуществляется эндопротезирование.

Общие сведения

Асептический некроз головки ноги (АНГБК) у взрослых пациентов в первый раз был описан как самостоятельное болезнь в конце 30-х годов прошедшего века. Некие исследователи пробовали соединить данную патологию с заболеванием Пертеса у деток, но в следующем было установлено, что в детском возрасте некроз протекает еще наиболее благоприятно. Болезнь почаще выявляется в возрасте 25-40 лет, в половине случаев имеет обоесторонний нрав. У 15% пациентов находится аналогичное асептическое поражение остальных эпифизов длинноватых трубчатых костей (головки плеча, мыщелков ноги). Соотношение парней и дам составляет приблизительно 8:1.

Асептический некроз головки бедренной кости

Предпосылки

Асептический некроз головки ноги рассматривается как полиэтиологическое болезнь. Конкретной предпосылкой разрушения бедренной кости является локальная ишемия (Ишемия (лат. ischaemia, — задерживаю, останавливаю — кровь) — местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором (сужением или полной обтурацией просвета артерии), приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа) тканей в итоге тромбоза на фоне нарушения кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) вследствие патологии сосудов либо наружного сдавления. Главными факторами, вызывающими формирование тромба, числятся:

• Интоксикации. По данным ученых, 65% от полного количества случаев АНГБК вызывается алкоголизмом и длительным приемом глюкокортикоидных и химиотерапевтических средств.
• Лучевые поражения: лучевая болезнь, лучевая терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление).
• Заболевания системы кроветворения.
• Сосудистая патология: склероз.
• Заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) соединительной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология).
• Внутренние заболевания: панкреатит, почечная дефицитность, печеночная дефицитность, синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) Кушинга.
• Остальные предпосылки: трансплантация органов, онкологические поражения, декомпрессионная болезнь, аллергические реакции.

Толика асептического некроза, появившегося по неустановленным причинам (идиопатического), колеблется от 15 до 20%.

Патогенез

Пусковым механизмом развития асептического некроза является существенное ухудшение либо полное прекращение локального кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных), вызывающее смерть участка костномозговой ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология). Вокруг зоны некроза появляется отек (избыточное накопление жидкости в органах). Начинается процесс восстановления, но из-за продолжающихся нарушений кровотока (тока внутренней среды организма), обусловленных парезом либо спазмом маленьких сосудов, местных застойных явлений и агрегации клеточных компонент крови (внутренней средой организма человека и животных) репарация оказывается неэффективной.

Область омертвления не миниатюризируется, а распространяется на примыкающие участки. Из-за отека, асептического воспаления, расширения сосудов и венозного стаза увеличивается внутрикостное давление, что еще более ухудшает имеющиеся нарушения. В процесс вовлекаются субхондральные отделы головки, формируется зона остеопороза, а потом – остеонекроза.

Понижение механической прочности кости становится предпосылкой импрессионных микропереломов, которые, в свою очередь, ведут к предстоящему уменьшению прочности костной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология). Из-за нарушения питания и отсутствия адекватной опоры на костные структуры гиалиновый хрящ при асептическом некрозе стремительно разрушается и замещается фиброзной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы).

Предстоящее течение заболевания в значимой степени определяется локализацией пораженного участка. При вовлечении верхненаружной зоны процесс обычно продолжает прогрессировать, заканчивается коллапсом головки и стремительно развивающимся томным коксартрозом. При некрозе медиальных участков с наименьшей перегрузкой в неких вариантах наблюдается спонтанное излечение.

Систематизация

Более рациональной с практической точки зрения считается систематизация некроза головки бедренной кости с учетом стадии развития патологии. Таковой подход дозволяет уточнить прогноз, избрать лучшую докторскую стратегию, найти необходимость и вид хирургического вмешательства. При всем этом принимают во внимание, что асептическое омертвление кости является динамическим действием без верно определяемого момента перехода одной стадии в другую.

Спецы в области травматологии и ортопедии разработали несколько вариантов классификации асептического некроза, включающих от 3 до 7 стадий. В Рф обычно употребляется систематизация, предложенная С. А. Рейнбергом и основанная на особенностях рентгенологической картины:

• 1 стадия (дорентгеновская). Рентгенологические конфигурации отсутствуют. Может протекать бессимптомно либо сопровождаться болями, атрофией мускул и ограничением движений. Результаты гистологического исследования свидетельствуют о наличии локальных некротических конфигураций в костном мозге (Мозг — центральный отдел нервной системы человека и животных, расположенный в головном отделе тела) и губчатом веществе.
• 2 стадия (импрессионных переломов). На рентгенограмме выявляется гомогенное затемнение, отсутствие структурного рисунка в зоне поражения, локальные уплотнения и понижение высоты головки, расширение суставной щели. Находится огромное количество микропереломов.
• 3 стадия (секвестрации). Головка становится еще наиболее плоской, теряет обычные контуры, суставная щель продолжает расширяться. На снимках визуализируются отдельные фрагменты кости различного размера и формы, не имеющие обычной структуры. Определяется утолщение и укорочение шеи ноги.
• 4 стадия (репарации). Фрагментированность костного вещества исчезает. Головка бедренной кости нормально контурируется, но ее структура еще не восстановлена. В костном веществе время от времени просматриваются кистовидные очаги просветления.
• 5 стадия (деформирующего артроза). Костная структура восстанавливается, сохраняется деформация головки, появившаяся на 2 и 3 стадии. Головка плоская, расширенная, не совпадает по форме с суставной впадиной. На ее поверхности видны остеофиты, в кости выявляются кистозные полости, образовавшиеся на фоне дистрофических действий.

Симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности)

Клиническая картина асептического некроза может формироваться равномерно либо развиваться в один момент, для обоестороннего процесса типично наиболее резвое прогрессирование симптоматики в сопоставлении с однобоким. Первым проявлением стают боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в области паха, пореже – бедренной кости либо пояснично-крестцовой зоны, не сопровождающиеся отеком (Отёк лат. oedema — избыточное накопление жидкости в органах), локальной либо общей гипертермией.

Поначалу болевой синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) возникает временами, потом становится неизменным, его выраженность больше усиливается. На 3 стадии вероятны ночные боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани). Время от времени интенсивность болевых чувств так велика, что пациенты с асептическим некрозом на некоторое количество дней на сто процентов теряют способность к опоре и ходьбе. Опосля краткосрочного усиления симптоматика слабеет, нездоровые ворачиваются к обычному режиму нагрузок.

Нарушения движений усугубляются в течение нескольких месяцев либо лет. Сначала понижается размер ротации, ограничивается отведение. В следующем миниатюризируется амплитуда движений при сгибании и разгибании ноги. По мере развития заболевания нарастают атрофические конфигурации в бедренных и ягодичных мышцах. При осмотре определяется уменьшение размера ноги, уплощение ягодицы. Общая длительность заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) составляет 1,5-2 года.

Отягощения

Тяжесть остаточных явлений опосля окончания репарации может значительно варьироваться. В финале вероятна контрактура с принужденным положением и укорочением конечности. При обоесторонних поражениях часто выявляются томные коксартрозы, сопровождающиеся весомым нарушением функции опоры и движений. Перечисленные нарушения стают предпосылкой инвалидизации нездоровых, требуют проведения больших хирургических вмешательств.

Диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента)

Диагностику асептического некроза костно-суставных структур производят врачи-ортопеды. Ранее главным способом было рентгенологическое исследование, не позволяющее обнаруживать ранешние патологические конфигурации. В истинное время вместе с классической рентгенографией при постановке диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) используются современные методики, чувствительность которых на ранешней стадии добивается 90-100%. План обследования включает последующие способы визуализации:

• Рентгенография тазобедренного сустава. Для увеличения информативности употребляются особые укладки по Лаунштейну. Сначала на снимках просматриваются участки со сниженной плотностью под субхондральной костью, придающие поверхностным частям головки вид «яичной скорлупы». Потом становится видна деформация головки и некротический очаг в виде плотной тени, окруженной наиболее светлым ободком. В финале визуализируются конфигурации, соответствующие для деформирующего артроза.
• КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта) тазобедренного сустава. На исходной стадии при выполнении диагностической процедуры определяются нарушения структуры и плотности костного вещества. В следующем находится некротический недостаток. Способ дозволяет уточнить размеры и четкое размещение очага деструкции кости, выявленного на рентгеновских снимках.
• Сцинтиграфия. При проведении статического исследования отмечается гиперфиксация радиофармпрепарата в очаге поражения. Интенсивность скопления зависит от активности процесса и степени нарушений кровоснабжения. Динамическая сцинтиграфия на исходных шагах свидетельствует о увеличении, на поздних – о понижении всех фаз кровотока (тока внутренней среды организма).

Дифференциальная диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента)

Дифференциальную диагностику асептического поражения головки производят с деформирующим артрозом тазобедренного сустава, остеохондрозом, туберкулезным кокситом, посттравматической остеодистрофией. Для исключения остеохондроза употребляют данные рентгенографии позвоночника. При подозрении на туберкулезный процесс делают туберкулиновые пробы, назначают рентгенографию ОГК.

Для различения асептического некроза, артроза и остеодистрофии время от времени создают измерение внутрикостного давления: при коксартрозе оно снижено по сопоставлению с нормой, при остеодистрофии отмечается незначимое либо умеренное, при некрозе – выраженное повышение показателя.

КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта) тазобедренных суставов. Множественные кистовидные участки остеонекроза в головке обеих бедренных костей и в подвздошной кости слева.

Исцеление асептического некроза головки ноги

Зависимо от стадии процесса и выраженности патологических конфигураций исцеление асептического некроза в зоне головки бедренной кости быть может ограниченным либо оперативным, выполняться амбулаторно либо в критериях ортопедического стационара. Этиотропное действие предугадывает исключение либо уменьшение воздействия причин, спровоцировавших некротические конфигурации в головке ноги.

Ортопедический режим

Рекомендуется изменение перегрузки на тазобедренный сустав. Представления относительно длительности внедрения доп приспособлений посреди профессионалов разнятся. Одни ортопеды дают долгосрочную разгрузку сустава сроком до полугода. Остальные указывают на высшую возможность следующей мышечной атрофии, ограничения движений и нарушения двигательного стереотипа.

При варианте исцеления с ранешней активизацией нездоровым советуют применять костыли либо трость в протяжении 3-4 недель, а позже воздерживаться от инерционных нагрузок (бега, прыжков) и соблюдать режим дозированной физической активности, включающий недолговременную ходьбу, занятия на велотренажере, особые комплексы ЛФК.

Ограниченное исцеление

Употребляется медикаментозная и немедикаментозная терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление). Фармацевтические средства назначаются продолжительными курсами. План исцеления асептического некротического поражения содержит в себе:

• Нормализацию кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных). На ранешних стадиях осуществляется патогенетическое исцеление, предусматривающее предназначение сосудистых средств сроком до 3 месяцев для устранения ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором), восстановления реологических параметров крови (внутренней средой организма человека и животных), предотвращения образования микротромбов.
• Обезболивание. Для устранения болевого синдрома делают периартикулярные блокады, употребляют НПВС общего и местного деяния.
• Восстановление костной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология). Используют препараты кальция в сочетании с медикаментами, содержащими этидроновую кислоту, в течение 8 месяцев.

Программку ограниченной терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) дополняют маленькими курсами хондропротекторов с интервалом 6-12 месяцев. На 3 и 4 стадии в сустав вводят стекловидное тело и кислород. Физиолечение включает лазеротерапию и КВЧ.

Хирургическое исцеление

Может проводиться в ранешние и отдаленные сроки. Целью ранешних вмешательств является минимизация разрушения головки бедренной кости, предупреждение развития осложнений. В отдаленном периоде употребляют методики, направленные на корректировку стойких нарушений.

• Вмешательства на головке ноги. Для предотвращения коллапса головки выполнят раннюю декомпрессию области поражения. Более действенной разновидностью декомпрессии считается туннелизация, предусматривающая удаление 1-го либо 2-ух участков цилиндрической формы поперечником до 10 мм с их замещением ауто- либо аллотрансплантатом.
• Операции на нижележащих отделах. Еще одним методом уменьшить нагрузку на пораженную зону является корригирующая остеотомия в межвертельной зоне бедренной кости, которая также проводится в ранешном периоде заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности).
• Восстановление функции конечности. При коллапсе головки требуется эндопротезирование сустава. При наличии противопоказаний к установке эндопротеза показан артродез с фиксацией сустава в функционально удачном положении.

Стратегия послеоперационного ведения пациента определяется сроками проведения и видом вмешательства. Опосля декомпрессии рекомендуются режим, определяемый стадией заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности). Опосля эндопротезирования применяется ранешняя активизация, показана ходьба с костылями в течение 2 месяцев. Опосля артродеза требуется иммобилизация в протяжении 3-4 месяцев.

Прогноз

Прогноз при некротическом поражении головки бедренной кости определяется объемом, локализацией и обоесторонним либо однобоким нравом поражения. Более неблагоприятный финал наблюдается при двухстороннем некрозе верхнелатеральных участков головки – опосля окончания процесса репарации часто отмечается существенное нарушение движений в суставе, значительно мучается опорная функция, происходит инвалидизация.

При однобоком асептическом некрозе внутренней зоны остаточные явления наименее выражены, почаще сохраняется трудоспособность. Опосля выполнения эндопротезирования размер движений и опорность конечности восстанавливаются. Опосля проведения артродеза отмечается стойкая нетрудоспособность, движения в суставе отсутствуют.

Профилактика

К мерам первичной профилактики относят исключение либо минимизацию действия провоцирующих причин. Нужно отрешиться от потребления алкоголя, надзирать длительность приема глюкокортикоидов. Принципиально предотвращать травмы тазобедренного сустава, проводить своевременное исцеление болезней, содействующих развитию некроза.

Профилактика негативных последствий патологии включает обмысленный режим двигательной активности соответственно периоду заболевания, своевременное проведение декомпрессии для предупреждения коллапса головки ноги. Для предупреждения развития инвалидизирующих осложнений клиентам следует соблюдать советы доктора относительно использования особых средств, не перегружать хворую конечность.

Источник