Артериовенозные мальформации головного мозга (Церебральные АВМ)
Артериовенозные мальформации мозга — прирожденные аномалии церебральных сосудов, характеризующиеся образованием локального сосудистого конгломерата, в каком отсутствуют капиллярные сосуды, а артерии (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых кровь движется к сердцу) впрямую перебегают в вены. Артериовенозные мальформации мозга появляются упрямыми головными болями, эпилептическим синдромом (В медицине и психологии, термин синдром ссылается на ассоциацию некоторого количества клинически распознаваемых симптомов), интракраниальным кровотечением при разрыве сосудов мальформации. Диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) осуществляется с помощью КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта) и МРТ (Магнитно-резонансная томография — томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса) сосудов мозга. Исцеление хирургическое: транскраниальное иссечение, радиохирургическое вмешательство, эндоваскулярная эмболизация либо композиция этих методик.
Оглавление
Общие сведения
Артериовенозные мальформации мозга (церебральные АВМ) — модифицированные участки церебральной сосудистой сети, на которых заместо капилляров имеются бессчетные разветвления извитых артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу) и вен, формирующих единый сосудистый конгломерат, либо клубок. АВМ относятся к сосудистым аномалиям развития мозга. Встречаются у 2 человек из 100 тыс. населения. Почти всегда клинически дебютируют в период от 20 до 40 лет, в отдельных вариантах — у лиц старше 50 лет. Артерии (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых кровь движется к сердцу), формирующие АВМ, имеют истонченные стены с недоразвитым мышечным слоем. Это обуславливает главную опасность сосудистых мальформаций — возможность их разрыва.
При наличии АВМ мозга риск ее разрыва оценивается приблизительно 2-4% в год. Если кровоизлияние уже имело пространство, то возможность его повтора составляет 6-18%. Смертность при внутричерепном кровоизлиянии из АВМ наблюдается в 10% случаев, а стойкая инвалидизация отмечается у половины пациентов. Из-за истончения артериальной стены на участке АВМ может сформироваться выпуклость сосуда — аневризма. Летальность при разрыве аневризмы сосудов мозга намного выше, чем при АВМ, и составляет около 50%. Так как АВМ небезопасны внутричерепным кровоизлиянием в юном возрасте с следующей летальностью либо инвалидизацией, их своевременная диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) и исцеление являются животрепещущими неуввязками современной нейрохирургии и неврологии.
Артериовенозные мальформации мозга
Предпосылки АВМ мозга
Артериовенозные мальформации мозга появляются в итоге внутриутробных локальных нарушений формирования церебральной сосудистой сети. Причинами таковых нарушений являются разные вредные причины, действующие на плод в течение антенатального периода: завышенный радиоактивный фон, внутриутробные инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека), заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) беременной (сладкий диабет, приобретенный гломерулонефрит, астма и др.), интоксикации, вредные привычки беременной (наркомания, курение, алкоголизм), прием во время беременности фармпрепаратов, имеющих тератогенный эффект.
Церебральные (относящиеся к головному мозгу, мозговые) артериовенозные мальформации могут размещаться в любом месте мозга: как на его поверхности, так и в глубине. В месте локализации АВМ отсутствует капиллярная сеть, циркулирование крови (внутренней средой организма человека и животных) происходит из артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу) в вены впрямую, что обуславливает завышенное давление и расширение вен. При всем этом сброс крови (внутренней средой организма человека и животных) в обход капиллярной сети может повлечь за собой ухудшение кровоснабжения церебральных тканей в месте расположения АВМ, приводя к приобретенной локальной ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека).
Систематизация АВМ мозга
По собственному типу мальформации церебральных сосудов классифицируются на артериовенозные, артериальные и венозные. Артериовенозные мальформации состоят из приводящей артерии (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых кровь движется к сердцу), дренирующей вены и размещенного меж ними конгломерата модифицированных сосудов. Выделяют фистулезную АВМ, рацинозную АВМ и микромальформацию. Около 75% случаев занимают рацинозные АВМ. Изолированные артериальные либо венозные мальформации, при которых наблюдается извитость соответственно лишь артерии (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых кровь движется к сердцу) либо лишь вены, встречаются довольно изредка.
По размеру церебральные АВМ разделяются на малые (поперечником наименее 3 см), средние (от 3 до 6 см) и огромные (выше 6 см). По нраву дренирования АВМ систематизируют на имеющие и не имеющие глубочайшие дренирующие вены, т. е. вены, впадающие в прямой синус либо систему большенный церебральной вены. Различают также АВМ, локализующиеся в либо за пределами функционально важных областей. К крайним относят сенсомоторную кору, мозговой ствол, таламус, глубинные зоны височной толики, сенсорную речевую область (зону Ве́рнике), центр Брока, затылочные толики.
В нейрохирургической практике для определения риска оперативного вмешательства по поводу церебральных сосудистых мальформаций употребляется градация АВМ зависимо от совокупы баллов. Любому из признаков (размер, тип дренирования и локализация по отношению к многофункциональным зонам) присуждается определенное количество баллов от 0 до 3. Зависимо от набранных балов АВМ классифицируется от имеющей незначимый операционный риск (1 балл) до связанной с высочайшим операционным риском из-за технической трудности ее ликвидации, огромного риска смертельного финала и инвалидности (5 баллов).
Симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) АВМ мозга
В поликлинике церебральных АВМ выделяют геморрагический и торпидный варианты течения. По разным сведениям, геморрагический вариант составляет от 50% до 70% случаев АВМ. Он типичен для АВМ маленького размера, имеющих дренирующие вены, также для АВМ, располагающихся в задней черепной ямки. Обычно, в таковых вариантах у пациентов наблюдается артериальная гипертензия. Зависимо от локализации АВМ может быть субарахноидальное кровоизлияние, которое занимает около 52% от всех случаев разрыва АВМ. Другие 48% приходится на осложненные кровоизлияния: паренхиматозные с формированием внутримозговой гематомы, оболочечные с образованием субдуральной гематомы и смешанные. В ряде всевозможных случаев осложненные кровоизлияния сопровождаются кровоизлиянием в желудочки мозга.
Клиника разрыва АВМ зависит от ее локализации и скорости истечения крови (внутренней средой организма человека и животных). Почти всегда наблюдается резкое ухудшение состояния, нарастающая боль в голове, расстройство сознания (от спутанности до комы). Паренхиматозные и смешанные кровоизлияния вместе с сиим появляются очаговой неврологической симптоматикой: нарушениями слуха, зрительными расстройствами, парезами и параличами, выпадением чувствительности, моторной афазией либо дизартрией.
Торпидный вариант течения наиболее типичен для церебральных АВМ среднего и огромного размера, располагающихся в мозговой коре. Для него свойственны кластерные цефалгии — последующие вереницей пароксизмы мигрени, длящиеся не подольше 3 часов. Цефалгия не носит такового интенсивного нрава как при разрыве АВМ, но является постоянной. На фоне цефалгий у ряда пациентов появляются конвульсивные приступы, которые часто имеют генерализованный нрав. В остальных вариантах торпидная церебральная АВМ может имитировать симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) внутримозговой опухоли (Опухоль (син. новообразование, неоплазия, неоплазма) — патологический процесс, представленный новообразованной тканью) либо другого большого образования. В таком случае наблюдается возникновение и постепенное нарастание очагового неврологического недостатка.
В детском возрасте встречается отдельный вид церебральной сосудистой мальформации — АВМ вены Галена. Патология является прирожденной и заключается в наличии АВМ в области большенный вены мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека). АВМ вены Галена занимают около трети всех случаев сосудистых церебральных мальформаций, встречающихся в педиатрии. Характеризуются высочайшей летальностью (до 90%). Более действенным считается хирургическое исцеление, проведенное на первом году жизни.
Диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) АВМ мозга
Поводом для воззвания к неврологу до разрыва АВМ могут быть упрямые мигрени, в первый раз появившийся эпиприступ, возникновение очаговой симптоматики. Пациенту проводится плановое обследование, включающее ЭЭГ, Эхо-ЭГ и РЭГ. При разрыве АВМ диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) осуществляется в критическом порядке. Более информативны в диагностике сосудистых мальформаций томографические способы. Компьютерная томография (получение послойного изображения внутренней структуры объекта) и магнитно-резонансная томография (получение послойного изображения внутренней структуры объекта) могут быть применены как для визуализации тканей мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека), так и для исследования сосудов. В случае разрыва АВМ МРТ (Магнитно-резонансная томография — томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса) мозга наиболее информативно, чем КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта). Она дает возможность выявить локализацию и размер кровоизлияния, отдифференцировать его от остальных больших интракраниальных образований (приобретенной гематомы, опухоли (Опухоль (син. новообразование, неоплазия, неоплазма) — патологический процесс, представленный новообразованной тканью), абсцесса (то есть нарыва, или гнойного воспаления) мозга, церебральной кисты).
МРТ (Магнитно-резонансная томография — томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса) мозга. Артерио-венозная мальформация в затылочной доле слева
При торпидном течении АВМ МРТ (Магнитно-резонансная томография — томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса) и КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта) мозга могут оставаться в норме. Найти сосудистую мальформацию в таковых вариантах дозволяет только церебральная ангиография и ее современные аналоги — КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта) сосудов и МР-ангиография. Исследования церебральных сосудов проводятся с внедрением контрастных веществ. Диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) осуществляется нейрохирургом, который также оценивает операционный риск и необходимость хирургического исцеления АВМ. При всем этом следует учесть, что при разрыве, в связи с компрессией сосудов в критериях гематомы и отека мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека), томографический размер АВМ быть может значительно меньше настоящего.
Исцеление АВМ мозга
Артериовенозные мальформации мозга при их разрыве либо при угрозы такового отягощения подлежат удалению. Желательно плановое оперативное исцеление АВМ. В случае разрыва оно проводится опосля ликвидации острого периода кровоизлияния и рассасывания гематомы. В остром периоде по свидетельствам может быть хирургическое удаление образовавшейся гематомы. Одновременная ликвидация и гематомы, и АВМ проводится только при лобарной локализации сосудистой мальформации и ее маленьком поперечнике. При кровоизлиянии в желудочки сначала показано внешнее вентрикулярное дренирование.
Традиционное хирургическое удаление АВМ осуществляется методом трепанации черепа. Делается коагуляция приводящих сосудов, выделение АВМ, перевязка отходящих от мальформации сосудов и иссечение АВМ. Такое радикальное транскраниальное удаление АВМ осуществимо при ее объеме не наиболее 100 мл и расположении вне функционально важных зон. При большенном размере АВМ часто прибегают к комбинированному исцелению.
Когда транскраниальное удаление АВМ проблемно из-за ее расположения в функционально важных областях мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека) и глубинных структурах, проводится радиохирургическое удаление АВМ. Но этот способ эффективен только для мальформаций размером не наиболее 3 см. Если размер АВМ не превосходит 1 см, то ее полная облитерация происходит в 90% случаев, а при размерах выше 3 см — в 30%. К недочетом способа относится долгий период (от 1 до 3 лет), нужный для полной облитерации АВМ. В ряде всевозможных случаев требуется поэтапное облучение мальформации в течение ряда лет.
К способам ликвидации церебральных АВМ относится также рентгеноэндоваскулярная эмболизация приводящих к АВМ артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу). Ее проведение может быть, когда имеются доступные для катетеризации приводящие сосуды. Эмболизация проводится поэтапно, и ее размер зависит от сосудистого строения АВМ. Полной эмболизации удается добиться лишь у 30% пациентов. Субтотальная эмболизация выходит еще у 30%. В других вариантах эмболизация удается только отчасти.
Комбинированное этапное исцеление АВМ заключается в стадийном использовании нескольких вышеперечисленных способов. К примеру, при неполной эмболизации АВМ последующим шагом проводится транскраниальное иссечение ее оставшейся части. В вариантах, когда не удается полное удаление АВМ, добавочно применяется радиохирургическое исцеление. Таковой мультимодальный подход к исцелению церебральных сосудистых мальформаций показал себя как более действенный и оправданный в отношении АВМ огромного размера.
